의료비상한제(본인부담상한제)에 걸려서 실비 보험금을 못 받는다?

 

 

 

 

김차장입니다.

최근 고객님 실손보험금 청구를 도와드린 적이 있는데요. 의료비상한제에 걸려 보험금이 나올 수 없다는 보험사의 입장을 듣고, 공익 목적을 위해 이 글을 작성하게 되었습니다.

먼저 의료비상한제의 정확한 명칭은 '본인부담액상한제'입니다.

 

본인부담상한제란?

 

본인부담액상한제는 고액, 중증질환자의 과한 의료비 지출로 인해 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위해 나왔는데, 일정 금액을 넘으면 그 차액을 돌려주는 제도입니다. 2004년 7월 1일부터 국민건강보험공단이 시행 중입니다. (국민건강보험법 시행령 제19조 제2항)

단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법,상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인부담금 등은 제외됩니다.

 

여기서 본인부담상한액의 수준은 소득분위에 의해 결정되는데요.

 

국민 개개인의 소득 수준에 따라 의료비를 연간 최대 지출 가능한 금액을 정해주고 그 이상으로 들어가는 비용은 국가에서 부담합니다. 소득 수준은 월 납입보험료(건보료)에 따라 1~10분위까지 나뉘는데, 분위 앞에 적힌 수가 클 수록 고소득자입니다. 그렇기때문에 소득분위가 작을수록 국가부담이 적어지는 행태입니다.

 

사례를 하나 들어보겠습니다.

 

(예) 소득분위가 9분위인 김차장의 병원비가 900만원이 나왔다고 생각해봅시다. 그리고 이 중 급여항목이 600만원이었다고 칩시다. (실제로 진료세부영수증 서류 받아보시면 급여,비급여 항목 금액 다 나옵니다.) 그러면 다음 해에 건강보험공단에서 9분위 상한액인 497만원을 제외한 금액인 103만원을 돌려줍니다. 

 

900만원 중 급여항목은 600만원이니까,

600만원 - 497만원 = 103만원

 

103만원을 돌려받은 김차장은 과거 한 A보험사에 가입한 실손보험에서도 보험금을 받았습니다.

 

그리고 김차장은 보험사로부터 한 통의 전화를 받습니다. 

'김차장님, 본인부담금상한제에 따른 환급액은 국민건강보험공단의 부담금이므로, 본사는 보험금 지급 책임이 없습니다.'

 

쉽게 말해서,

"너 공단에서 돈 받았잖아. 너 600만원 썼다며? 아니네, 공단에서 103만원 받았으니까 네가 실제로 쓴 금액은 497만원이네. 그치? 근데 우리가 너한테 준 돈은 600만원에 대한 보험금이니까 네가 이중으로 받은 것 만큼 돌려줘(=돈 내놔.)."

이런 말입니다.

 

그럼 이 돈을 줘야 할까요? 안 줘도 될까요?

 

당연히 줘야합니다. 돌려주기 싫다고 버티신다면, 보험회사에서는 해당 보험가입자에게 구상권 청구를 합니다. 그래도 안 돌려주고 버티시다가는 통장 압류 등 더욱 나쁜 사태를 직면할 수 있습니다.

 

실손의료비보험은 원래 '내가 실제로 손해 본(부담한) 의료비에 대해 일부 공제 후 돈(보험금)을 주는 보험'이라고 생각하시면 이해하시기 편하실 겁니다.

 

~이 글을 마치며~

 

오늘은 본인부담상한제에 따른 보험사의 실손의료비 보험금 지급 거부에 대해 알아보았는데요.

보험을 아예 모르는 사람도 이해할 수 있도록 최대한 쉽게 풀어서 쓰다보니 문체가 다소 가벼운 느낌이 많이 드네요.

다음에는 더욱 유익한 정보 공유할 수 있도록 공부하고 탐구하는 김차장이 되겠습니다.

이 글을 읽어주셔서 감사합니다.^^